一颗痘痘,差点要了她的命…

  一是因为她不停地呻吟声,间隔着咒骂她老公的声音此起彼伏;二更是因为她那颗凹凸不平未熟透的草莓般红彤彤的鼻子。  一是因为她不停地呻吟声,间隔着咒骂她老公的声音此起彼伏;二更是因为她那颗凹凸不平未熟透的草莓般红彤彤的鼻子。靠近一看,跟山丘般蔓延的鼻梁两边都是结实的脓肿,好像只等患者再哭叫一声,脓肿便能破土而出了。而双侧鼻腔因为两侧鼻翼脓肿的压迫,只剩下一条缝般够着她呼吸。远远望着患者,就像活脱脱地一个镶着矮鼻子的小丑般在那表演。我们甚至不敢叫她吸氧,生怕她一用力呼吸,脓肿马上就破了,从而把脓液吸到其他部位导致继发感染。

  患者是名50岁的中年女性,既往有尿毒症病史,曾行腹膜透析置管手术(还未行腹膜透析),不规律应用临时颈内置管血液透析。这次住院主要表现是左侧肢体乏力,自诉头痛、腹痛甚至全身骨痛不适。急查的感染指标异常升高,急查头颅ct示脑梗塞和肿瘤相鉴别。

  患者的临床表现和查体都符合脑梗死,中枢神经系统感染待排,后面查的头颅mra却提示脑肿瘤合并出血可能,未见脑梗死病灶。而腰穿后的脑脊液检查也没有看到白细胞,只有蛋白升高。

  患者的整体检查和表现仿佛在自相矛盾,脑梗?头颅mra并没有提示病灶,虽然也有可能有影像学阴性的脑梗,但临床还是比较少见。肿瘤?患者有全身骨痛,只有头颅mri比较支持肿瘤,但尿毒症导致骨痛也有可能。中枢神经系统感染?患者有头痛,脑膜刺激征阳性,但腰穿却未见白细胞,并且如果是感染,到底哪里来的呢?腹膜透析管,临时颈内置管,亦或是鼻部的脓肿引起的上行感染?

  这迷雾般的线索指引着我们到达一个地方后,却突然发现里面空无一物。最主要的是,患者家庭贫困,还有一个11岁的女儿等着照顾,并不能支撑起后续的检查费用。

  在后续的检查中,一一排除腹膜透析管、颈内置管等其他继发的感染之后,大家再一次把眼光聚集在她的鼻疖上。追述病史的时候,患者说以前鼻子上只是一个小小的痘痘,因为自己看不惯,常常会不自觉地抠一抠,把那个白色分泌物抠出来后,心里会很有成就感。令患者失望的是,那个小小的痘痘是屡败屡战,从抠到脓液流出,到一直抠不出脓液分泌,这只是一个方面;另一方面,小小的痘痘开始变成硬硬地脓肿,从单个变成多个,爬过鼻梁,分别分布在鼻翼两侧,令她本就平塌的鼻子变得更加弯曲,直到长成现在的畸形小西红柿般引人注目。

  经过一周的治疗后,患者左侧肢体乏力虽然没有明显改善,但是蒜头鼻子开始有了缩小,鼻孔也稍微大一点了,感染指标也有了下降。就在大家以为她的病情出现改善之后,在一个阳光明媚的下午,患者突然出现恶心、呕吐,双侧瞳孔出现散大,患者的神志也呈嗜睡状改变。我们赶紧为她完善急诊头颅ct检查,提示右侧额顶叶大片低密度灶,中线移位。

  患者的病情很危重,随时有可能出现脑疝导致心跳、呼吸骤停的风险,而神经外科医生急会诊后考虑暂无手术指征,我们告知患者家属病情后,表示随时可能需要抢救治疗。好在应用甘油果糖脱水后,患者的瞳孔缩小到原来大小了,整个人也从原来的嗜睡状恢复清醒状态。我们心里松了口气,患者能跨过这一步应该算是个好预兆。

  之后复查的头颅mra总算为我们拔开了迷雾,多发脓肿形成可能性大。结合复查的头颅mra检查,再回顾患者的病情,这一条线就比较明确了。

  因为本身的尿毒症这个基础病史,尤其是她并没有规律行血液透析,导致患者的免疫力低下,容易引起继发感染。而鼻部的痘痘就是在此时乘虚而入的,小小的痘痘壮实队伍后,上行至中枢感染,称霸了整个身体。初始的头颅感染症状并不明显,投放出来像脑梗及肿瘤的烟雾弹,扰乱了我们的视线。而后面的复查的头颅mra则为我们提供了最终线索,虽然复查的腰穿中依然没有发现白细胞。

  在多次警示患者的手之后,她也配合了治疗,没有挤碰鼻部的肿物。经过积极抗感染和规律血液透析治疗后,患者的鼻部和颅脑的感染都有了明显的改善。

  其实我们作为一个医学生上解剖课的时候,老师就反复强调过这个危险三角区,即鼻子和嘴角组成的三角形区域。如果这个区域内长了痤疮和痘痘,千万要注意,绝对不能随便用手抠,容易造成颅内感染。

  当时上完课后,一个长满青春痘的男同学还亲自示范,抠破三角区的痘痘后仍完好无损地站在我们面前,我们看着他惨不忍睹的面容自行充当实验品后,也确实并未重视,该抠的时候还是控制不住地抠。毕竟上了临床后,也真的很少碰到这一类的病人。也有人感慨,当时可能是解剖老师为了让我们记住,而强行夸大这个后果的吧?

  但是,挤危险三角区这个区域内的痘痘是真的有风险的。轻的可能表现为头晕、头痛、呕吐、脖子疼等脑膜刺激征表现;重的则可能会出现高烧、神志改变甚至一命呜呼了。而幸运的就可能如患者般,经过积极救治后,病情出现了明显的改善。

  为什么说解剖老师当时并没有骗你呢?从面部的血管走形中,我们可以窥得其中原理。

  人体基本上所有静脉血管的血流都是向心性流动的。为什么有这么神奇的表现呢?是因为向心引力吗?不是的,而是因为那些静脉壁上有静脉瓣的形成。在血流回流到心脏时,静脉瓣会打开放行;而在血流背向心脏而行时,静脉瓣就会强行关闭,禁止血流通过。

  但是,有一个地方的静脉血流却是没有静脉瓣这个门卫的。那就是面部的静脉。面部的静脉是四通八达,可以前行、逆行至面部任何地方,而最终,它们都会在颅内两侧的海绵窦中。而恰逢你身体免疫力低下,或者带入的细菌过于强大之后,悲剧就出现了,这个传说即将变成现实,让你现场教学示范一番。至于最后的战役如何,就看你自己的运气了。治疗及时可能还只是劳民伤财;延误治疗则可能成为教科书的典范,警示人们。

  抠,或者不抠,全在你一念之间。但是,同志们,下手需谨慎啊!

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